Trasfusione sbagliata, come funziona la procedura in italia

17 set 2019

Un'etichetta dettagliata con il nome, il cognome, il sesso, la data di nascita e il gruppo sanguigno, l'esito della prova di compatibilità, il reparto dell'ospedale e la patologia. Un'etichetta chiara, messa sulla sacca di sangue all'interno di un protocollo tracciato e regolato in Italia da un decreto del 2015 che elenca tutti i passaggi fondamentali e che è in vigore in tutti gli ospedali del nostro Paese. Un processo fatto di doppi controlli in ogni fase, dal prelievo della provetta per le prove di compatibilità fino al momento in cui viene effettuata la trasfusione da due operatori sanitari, con la verifica finale dei dati identificativi, confrontati con quelli di ogni singola sacca. L'errore che ha ucciso la donna di 84 anni nel reparto di ortopedia dell'ospedale di Vimercate probabilmente c'è stato in quest'ultima fase. Stesso cognome, stesso reparto, stesso intervento chirurgico. Un errore umano, nonostante tutte le procedure che hanno il solo scopo di garantire l'abbinamento univoco tra richiedente e sacca compatibile. “Questi errori possono avvenire generalmente per errori umani imprevedibili. In questo caso, probabilmente, al letto del malato. Cosa c'è da fare? Niente, in questi casi non c'è da colpevolizzare nessuno, ma vanno analizzate le cause e questo lo stiamo facendo, lo faremo, in modo poi da mettere in atto azioni correttive per evitare il ripetersi di questi eventi.” Ogni giorno in Italia oltre 1700 pazienti ricevono una trasfusione di sangue. Secondo i dati diffusi dal Centro nazionale, sono 630 mila l'anno, per un totale di sacche che va dai 2 milioni e mezzo ai 2,9 milioni, con un caso di errori in media ogni 12 mesi. La percentuale è davvero bassa. Prima di Vimercate, l'ultimo caso simile un anno fa, a Genova. Allora, ad essere scambiate furono le sacche contenenti le cellule per un trapianto di midollo.

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